Kiek laiko Covidas atskleidžia pagrindinę Vakarų medicinos problemą
Ekspertas teigia, kad mūsų supaprastintas ir vienpusis požiūris į ligą yra netvarus
Bartosz Siedlik / AFP per „Getty Images“.
Psichiatrijos ekspertas Alastair Santhouse iš Londono King's College apie būtinybę skubiai permąstyti kūno ir proto sąsają
Kai užvedžiau ją laiptais į savo klinikos kambarį, Viktorija* beveik neįsitraukė į mano pokalbį. Žvilgtelėjau atgal į ją. Virš savo kaukės ji atrodė įtempta, apgailėtina, ir aš pamačiau, kad jos santūrumas buvo dėl to, kad buvo pasirengusi apsiverkti. Pamaniau, kad dar vienas klausimas galėjo ją nuversti per kraštą, todėl tylėdami tęsėme, kol pasiekėme ambulatorijos šventovę.
Ašaros netruko. Ji man pasakė, kad pandemijos pradžioje, kol Covid testavimas nebuvo plačiai prieinamas, ji sirgo, kaip manoma, lengvas ligos atvejis. Gydytojas patarė jai likti namuose, o tai buvo įprastas patarimas visiems ankstyvoje pandemijos stadijoje. Kitas kelias dienas ji gulėjo lovoje. Praėjo savaitė, tada dvi, o vėliau savaitės pamažu virto mėnesiais.
Ji man pasakė, kad Covid jau seniai turėjau pavadinimą. Tačiau net po to, kai ji turėjo pavadinimą, net po to, kai ji buvo įvertinta, rentgeno nuotrauka, MRT ir daugybė kraujo tyrimų, jai buvo šiek tiek geriau. Ir net kai žmonės pradėjo apie tai kalbėti, pavadinimas ilgas Covidas nepateikė jokių užuominų apie tai, kaip ši liga turi būti gydoma, kiek ji gali tęstis ar kokia ateitis laukia ja sergančių žmonių. Ir taip per kiekvieną apsilankymą klinikoje – gera žinia! Jūsų plaučių funkcijos tyrimai yra visiškai normalūs! – Viktorija pradėjo jaustis labiau nuskriausta. Jei jie nerado nieko blogo su ja, kaip tai kada nors būtų ištaisyta?
Tai scenarijus, kurį dažnai matydavau per ilgą karjerą dirbdamas ties proto ir kūno sąsaja: vieta, kur švarios diagnozės linijos susilieja į pilkus atspalvius, sudarančius realų pasaulį. Tai sritis, kurioje medicina stengiasi įprasminti žmogaus kančias, kurioje pacientai jaučiasi apleisti ir apleisti, o nuomonė pakeičia įrodymus. Vietoj darnios traukos sprendimo link atsiranda painiava, netikrumas ir susiskaidymas.
Atskleista! JK sveikatos sekretorius privatus nerimas dėl „didžiulės“ ir didėjančios problemos #LongCovid - @ShaunLintern Vien Anglijoje kas mėnesį į Long Covid klinikas siunčiama apie 6000 žmonių. https://t.co/lHReY0NbkG
- Ilgas „Covid“ palaikymas (@long_covid) 2021 m. spalio 11 d
Bet kokios ligos gydymas prasideda nuo simptomų suvokimo. Kas sukelia problemą? Kur jos ištakos? Mūsų gebėjimas pažvelgti į kūną, ištirti jo organus ir išmatuoti bei įprasminti nematomus elementus mūsų kraujyje, įtikino mus, kad liga yra ne daugiau ir ne mažiau, o kūno paklydimas.
Vis dėlto Viktorijos kūnas nebuvo sugedęs, bent jau jokiu būdu, kuris buvo matomas vis daugiau ją apžiūrėjusių ir tyrusių medicinos specialistų. Ką tai pasakė apie jos kančias? Ji pradėjo abejoti savimi, nes žinojo, kad jos šeima taip pat pradėjo domėtis.
Medicininė skaistykla
Tokios istorijos kaip Viktorija nėra neįprasta tarp tūkstančių atvejų, kuriuos mačiau per daugelį metų. Žinoma, ne visi mano pacientai ilgą laiką sirgo Covid, tačiau daugelis sirgo viena iš daugelio sunkiai apibrėžiamų ligų, kai žmogaus kančios nėra lydimos jokių nenormalių tyrimų rezultatų. Jie gyvena tame plokščiame pilkame užnugaryje, nei vieno, nei kito.
Mano pačios kelionė iki šio taško buvo susijusi su nuolat didėjančiu supratimu, kad medicina dažnai nepasitarnauja tokiems pacientams kaip Viktorija. Į mane nukreipti pacientai dažnai matydavo kelias ligoninės specialistų komandas, turinčias problemų, tokių kaip nuolatinis skausmas, nuovargis, galvos svaigimas, nepaaiškinami pilvo simptomai ir traukuliai, kurie, kaip buvo įrodyta, nebuvo epilepsiniai. Vadovaujantis mažėjančios grąžos dėsniu, kiekvienas tyrimų etapas atnešdavo vis mažesnį ir mažesnį rezultatą, kol siuntimas pas ligoninės psichiatrą tapo vienintele korta.
Auštantis supratimas, kad viskas turi pasikeisti, mane užklupo nuo pat karjeros pradžios. Tada net būdamas jaunesnysis gydytojas, besispecializuojantis vidaus ligų srityje, negalėjau nepastebėti, kad daugeliui pacientų medicina negavo naudos, nes ji buvo praktikuojama. Taigi aš galvoju, ar galėčiau padaryti daugiau naudos kaip psichiatras, nei kaip gydytojas bendrojoje ligoninėje.
Galų gale kilau karjeros laiptais, specializuojasi medicinos ir proto sąsajoje – srityje, vadinamoje ryšių psichiatrija . Visai neseniai rašiau apie savo patirtį, kaip protas ir kūnas yra neatsiejamai susiję knyga .
Prisimenu, mačiau Finlay*, jauną vyrą, kurio gyvybė buvo sulaikyta po to, kai jis kreipėsi į gydytoją ir skundėsi galvos svaigimu. Per kitus mėnesius jis buvo perduotas įvairiuose specializuotuose skyriuose, įskaitant kardiologiją, ENT (ausų, nosies ir gerklės) ir neurologiją. Jam buvo atlikta dešimtys tyrimų, kurie visi grįžo į normalų. Jis nebebuvo tikras, ar tikrai serga, ir sunkiai suvokė savo situaciją. Darbdaviai pradėjo prarasti jo kantrybę, o santykiai su partneriu tapo įtempti. Gydytojai pajudėjo, bet Finlay įstrigo. Jis buvo nusivylęs, išsigandęs ir vis dar svaigo, ir, kaip ir jį siunčiantys gydytojai, tiesiog norėjo paaiškinti savo simptomus, kurie būtų prasmingi.
Nesuskaičiuoju, kiek kartų pacientas linkėjo sau rimtos ligos, net ir su bloga prognoze, jei tik jos tyrimo rezultatai yra aiškūs. Tada jie bent jau galės pateisinti savo kančias ir planuoti ateitį.
Problema yra kultūroje. Vakarų kultūra tapo tokia persmelkta dabartinio mąstymo apie žmogaus kūną – supaprastinto mechanistinio požiūrio – kad manyti, kad fiziniai simptomai ne visada gali turėti tiesioginį fizinį ryšį organizme, daugeliui pacientų yra provokacija, o gydytojams – kažkas. į tai dažnai neatsižvelgiama.
Tam tikra prasme tai stebina, nes Vakarų kultūra mėgsta galvoti apie save kaip atviresnę, įtraukesnę ir priimančią dalykus, kurie nepatenka į įprastinę paradigmą. Tačiau šis atvirumas dažnai neapsiriboja sveikatos priežiūra, kurioje siauras medicinos požiūris į sveikatą ir ligas ir toliau varžo jos mąstymą.
Kai gydytojas negali rasti aiškios fizinės paciento ligos priežasties, daugelis išgirs, kad jų simptomai nėra visiškai tikri, jų kančia yra įtariama. Gydytojai gali net nenorėti teigti, kad fiziniai simptomai gali neturėti akivaizdžios ar įrodomos fizinės priežasties, bijodami nusikaltimo, kurį, atrodo, reiškia. Vienas 2002 mokslinis darbas , paskelbtas BMJ, sunkumus apibendrino pavadinime: Ką turėtume pasakyti pacientams, kurių simptomai yra nepaaiškinami ligos? „Skaičius, reikalingas įžeisti“.
Viskas turi turėti prasmę
Dabartinė Vakarų medicinos kultūra yra proceso, prasidėjusio senovėje, tąsa. Tai žmogaus prigimties atspindys, poreikis pabandyti rasti tvarką pasaulyje, nubrėžti taisyklių rinkinį, kad mus supantis pasaulis įgautų prasmę. Tai suteikia mums saugumo jausmą. Norime paaiškinti ir apriboti tuos dalykus, kurie mus gąsdina, pavyzdžiui, blogą sveikatą. Tai, savo ruožtu, skatina supaprastinti sudėtingus reiškinius.
Kai kuriose mokslo srityse supaprastinimas iki pagrindinių taisyklių rinkinio yra visiškai teisėtas tikslas. Taip elgdamiesi supratome ryšį tarp energijos, masės ir šviesos greičio, atomų sandaros ir daugumos mus supančio fizinio pasaulio. Tačiau medicinoje potraukis supaprastinti beveik visada lėmė pernelyg supaprastintas teorijas. Šios teorijos paaiškina viską ir tuo pačiu nieko.
Paimkite, pavyzdžiui, keturių humorų teorija medicinos. Tai prasidėjo senovės Graikijos laikais, kai Hipokratas, o vėliau Galenas sukūrė idėją, kuri, beveik neįtikėtina, tapo pagrindine medicinos teorija per ateinančius du tūkstantmečius, vos nesukėlusi iššūkio jos teisėtumui. Tai viską paaiškino.
Norint užtikrinti gerą sveikatą, reikėjo ištaisyti keturių humoro dalių – juodosios tulžies, geltonosios tulžies, skreplių ir kraujo – nesutapimą, todėl buvo sukurti kompresai, vėmimo vaistai, kraujo nuleidimas ir daugybė kitų gerybinių ir ne tokių gerybinių gydymo būdų. Tai buvo vienijanti teorija, kartu elegantiška, paprasta ir įtikinanti. Jo galia atsispindėjo ilgaamžiškume. Ir vis dėlto tai visiškai nieko nepaaiškino. Tai buvo nesąmonė, priimta kaip tiesa.
Mūsų noras supaprastinti kompleksą išliko nepakitęs ir šiais laikais. Pasikeitė tik parametrai.
Dabartinis sumanymas yra apie kūną kaip mašiną. Sudėtinga mašina, be abejo, ir kuriai reikia daug mokslinių pastangų, kad paaiškintų jos veikimą. Per pastarąjį pusšimtį metų padarėme didelę pažangą, giliau suvokdami kūno veiklą – nuo mikroskopinės ląstelių funkcijos iki nervinių ląstelių perdavimo, nuo mikrobiomų iki genomikos. Tai leido mums suprasti ligos procesus ir pasiūlyti gydymo būdus, kurių negalėjome sugalvoti prieš šimtmetį. Gydymas, pvz., dializė, prailginusi daugybę gyvybių, ir organų transplantacija, kuri tapo įmanoma dėl mūsų supratimo apie imuninę sistemą, kad būtų išvengta atmetimo.
Tokie pasiekimai buvo neabejotinai naudingi daugeliui žmonių ir, be abejo, yra sveikintini. Tačiau kūno supratimas nevirto supratimu apie ligą ir sveikatą. Mašinoje yra vaiduoklis. Sveikata, kaip patyrusi, nėra tik atspindys, ar mūsų kūno mechanizmas veikia taip, kaip turėtų. Daugeliui pacientų susitikimų tai net nėra artima.
Tai atsispindi daugybėje pavyzdžių, kuriuos patiriame kasdien. Pavyzdžiui, žinome, kad depresija dažniausiai pasireiškia fiziniais simptomais, tokiais kaip galvos skausmas ar vidurių užkietėjimas atrodo nuoseklus įvairiose kultūrose. Taip pat gerai žinoma, kad placebas gali pagerinti fizinius simptomus vienas tyrimas sumažino apatinės nugaros dalies skausmą, net kai tiriamiesiems buvo pasakyta, kad jie vartoja neaktyvią placebo tabletę.
Psichiatrijos atvejis
Kai dabartinis Vakarų medicinos modelis tapo pasauliniu standartu, jis pradėjo formuoti mūsų mąstymą apie fizines sveikatos problemas ir jų gydymą. Galimas psichiatrijos indėlis į fizinės sveikatos problemas Jungtinėje Karalystėje buvo mažai svarstomas iki šeštojo dešimtmečio, nes specialybė buvo ryšių psichiatrija vystėsi XX amžiaus antroje pusėje. Net ir dabar beveik visa psichiatrija praktikuojama bendruomenėse arba specializuotose psichiatrijos ligoninėse, o ne ūminės medicinos įstaigose.
Bendrojoje ligoninėje psichiatrijos gydytojai dažniausiai yra skubios pagalbos skyriuje, daugiausia dėmesio skiriant savęs žalojimui, bandymams žudytis ir dideliems psichologiniams išgyvenimams. Tai reiškia, kad kai pacientams pasireiškia mediciniškai nepaaiškinamų simptomų arba ilgalaikių sveikatos sutrikimų, kuriems reikia psichologinės priežiūros, psichiatrija dažnai nepadeda juos valdyti.
Tačiau psichiatrijoje nuolat reikia spręsti tokias problemas kaip nepaaiškinami traukuliai ar drebulys, skausmas, kuris išlieka nepaisant objektyvios ligos nebuvimo, pacientų, atsisakančių gyvybę gelbstinčio gydymo, įvertinimas ir daugelis kitų problemų, kurios gali būti ne tokios akivaizdžios. , pavyzdžiui, ilgalaikis piktnaudžiavimo poveikis, pasireiškiantis urologiniais simptomais. Visos ligoninės specialybės baigia bendravimą su gera ryšių psichiatrijos tarnyba, jei ji yra.
Tačiau net jei psichologinė pagalba yra prieinama, problemos tuo nesibaigia.
Esant tokioms ligoms kaip širdies liga, teikiama psichologinė pagalba (pavyzdžiui, siekiant pagerinti streso valdymą ir padėti spręsti su nuotaika ir nerimu susijusius simptomų paūmėjimus). visuotinai priimtas , nes diagnozės bona fides abejonių nekelia.
Tačiau tokių ligų, kaip Viktorijos, atveju, kai fizinis diagnozės pagrindas lieka neaiškus arba nežinomas, patirtis rodo, kad psichologinis požiūris daugeliui pacientų reiškia, kad liga nėra vertinama rimtai. Jei nėra įrodomos fizinės priežasties, bet koks nemedikamentinis gydymas laikomas įtartinu, fizinių atmetimu ir numanomu kančios sumenkinimu. Vakarų medicina įstrigo supaprastintame ir vienalypiame ligos požiūryje.
Šio dabartinio medicininio požiūrio pasekmės yra netvarios – ir statistika kalba pati už save. Apsvarstykite tai: vienas didelis 1989 m JAV parodė, kad gydytojai nustatė pagrindinę fizinę priežastį tik 16 % bendrų simptomų, tokių kaip nuovargis, galvos svaigimas, krūtinės skausmas, nugaros skausmas ar nemiga, atvejų. Tai žandikaulį nuleidžianti figūra, beveik sunkiai suvokiama, nors būdinga a numerį apie studijos per 30 metų nuo to laiko davė panašių rezultatų įvairiose aplinkose.
Į vienas tyrimas Londone joks medicininis paaiškinimas nesudarė 66 % pacientų, apsilankiusių ginekologijos klinikoje. Olandijoje , kiek mažiau nei pusei visų ligoninių medicininių susitikimų buvo nustatyta tiksli medicininė diagnozė, atsižvelgiant į pacientų simptomus. Dėl daugelio simptomų, dėl kurių žmonės kreipiasi į savo gydytoją, jokia medicininė priežastis nėra vienas iš labiausiai paplitusių, jei ne labiausiai paplitusių, paciento simptomų. Tai pasakytina ir apie pirminę, ir antrinę priežiūrą ligoninėje.
Šios išlaidos NHS erzina akis. Karaliaus fondas apskaičiavo, kad ne mažiau kaip 11 mlrd kiekvieni metai išleidžiami blogam mediciniškai nepaaiškinamų simptomų valdymui, taip pat negydomų psichikos sveikatos sutrikimų pasekmėms tarp tų, kurie turi ilgalaikių sveikatos sutrikimų.
Tačiau pinigai toli gražu nėra patys blogiausi. Tikroji istorija yra žmogiškosios išlaidos. Prie užsitęsusios blogos sveikatos ir negalios prisideda nedarbas, finansiniai sunkumai, santykių įtampa ir bendras gyvenimo kokybės pablogėjimas.
Žvelgiant toliau
Psichiatrija ir psichologija gali reikšmingai pakeisti pacientų rezultatus, nors jie retai kviečiami tai daryti, ir paprastai yra mažai valios ar išteklių finansuoti tokias paslaugas.
Dabar tai kelia tikrą susirūpinimą dėl užsitęsusio Covid. Mes vis dar ieškome būdų, kaip paaiškinti, kas yra ši liga. Atrodo, kad tai apima daugybę sąlygų. Kai kurie atvejai rodo akivaizdžią patologiją su nenormaliais kraujo tyrimais ir vaizdais, o daugelis, pavyzdžiui, Viktorijos, ne.
Taip gali būti todėl, kad mūsų supratimas apie tai, kaip kūnas vystosi ir suvokia simptomus, turi savo ribas. Tačiau paciento kančios yra labai tikros, nesvarbu, ar galima įrodyti fizinę priežastį, ar ne. Kad ir kokia būtų priežastis, žinome, kad depresija, nerimas, nuovargis ir nemiga dažnai lydi lėtinę ir dažnai negalią sukeliančią ligą. Taip pat žinome, kad dažnai nėra jokio ryšio tarp pradinės infekcijos sunkumo ir vėlesnės ilgalaikės negalios: žmonės, kuriems iš pradžių buvo lengva infekcija, gali patirti ilgalaikių pasekmių.
Nespręsdami šių problemų, nesiūlydami praktinės reabilitacijos ir kineziterapijos bei nevaldydami baimės ir nevilties, kurią pacientai patiria susidūrę su menkai apibrėžta, bet iš pažiūros lėtine sveikatos problema, galime pabloginti paciento padėtį.
Bet kokio sėkmingo gydymo pradžios taškas turi būti bendras problemos pobūdžio supratimas. Turime turėti atvirą pokalbį visuomenėje apie protą ir kūną, sveikatą ir ligas. Turime realistiškai vertinti savo dabartinį kūno supratimą, švęsti išties įspūdingus gydymo būdus ir naujoves, kurias mums atnešė pastaroji pusė amžiaus medicinos, ir sąžiningai kalbėti apie apribojimus.
Viktorijai sunkiausia gydymo dalis buvo suvaldyti abejones ir netikrumą, kas su ja negerai. Po kelių mėnesių įprastų tyrimų ir vis stiprėjančio jausmo, kad jai sakoma, kad ji tikrai neserga, jai reikėjo šiek tiek patvirtinti savo ligą – žinoti, kad gydytojai tuo tiki. Tai pasako kažką apie mūsų dabartinę medicinos sistemą, kad tai apskritai reikia pasakyti. Žinoma, ji sirgo, tik tikriausiai ne toje siauroje ligos konstrukcijoje, kurią šiuo metu naudojame.
Gali būti, kad vieną dieną atrasime visus fiziologinius procesus, kurie vyksta ne taip, o daugybė šiuo metu nepaaiškinamų ligų turės akivaizdžių anomalijų, kurias galima rasti ir gauti naudos iš tikslaus fizinio gydymo. Tikiuosi. Tai vertas – nors, mano nuomone, mažai tikėtinas – tikslas.
Tačiau vis tiek neatsižvelgiama į psichologinius komponentus, kuriuos turi visos ligos. Visos ligos turi suvokimo ir psichosocialinį komponentą, o tai reiškia, kad mūsų simptomų patirtis gali būti labai subjektyvi ir paveikta įvairių nemedicininių veiksnių. Gerai žinoma, kad skausmo patirtis įtakoja mūsų lūkesčiai, tai, kaip rimtai manome, kad priežastis gali būti, mūsų kultūra, nuotaika, net kalba, kuria apibūdiname skausmą. Atsižvelgdami į visus šiuos veiksnius, psichologiniai metodai gali sumažinti ir net išgydyti simptomus.
Vertindamas pacientą, turintį mediciniškai nepaaiškinamų, bet nuolatinių fizinių simptomų, psichiatras turi ištirti visus šiuos kitus veiksnius, kurie gali būti svarbūs simptomams palengvinti. Tai apima bet kokių esamų nuotaikos sutrikimų, pvz., depresijos, taip pat nerimo sutrikimų, kurie gali išlaikyti arba sustiprinti problemas, nustatymą. Dėmesys simptomams yra suprantama, bet nenaudinga priemonė problemoms išlaikyti. Tai dažnai lemia baimė dėl to, ką gali parodyti simptomai, taigi supratimas apie asmens požiūrį į ligą, kaip jis mano, kad ji rimta, ar jie tiki, kad ją galima kontroliuoti, ar ne. Visa tai svarbu išsiaiškinti ir spręsti.
Psichologiniai metodai neturi pakeisti medicininės priežiūros, kaip ir jie pakeistų insulino terapiją sergant diabetu ar širdies vaistus nuo širdies ligų. Bet jie gali papildyti šią priežiūrą. Jų naudojimas nereiškia, kad paciento simptomai nėra tikri, taip pat nereiškia, kad jie negali turėti realaus fizinio pagrindo.
Tačiau šios diskusijos tęsiasi taip ilgai, kad nesu tikras, ar medicina gali įveikti iššūkį. Nepasotinamas išlaidų sveikatai poreikis ir santykinai mažas psichiatrijos prioritetas reiškia, kad už kelių didesnių centrų, tokių, kokių reikia specialistų, integruotas gydymas paprastai nepasiekiamas.
Su apskaičiuota 23 % Covid pacientų, kuriems simptomai pasireiškia ilgiau nei 12 savaičių, kiek laiko galime atskirti protą ir kūną? Mes išgyvenome šimtmečius proto ir kūno padalijimą. Galbūt padėti įveikti šią atskirtį bus kita Covid staigmena.
* Pacientų vardai ir duomenys buvo pakeisti siekiant apsaugoti pacientų anonimiškumą.
Alastair Santhouse , konsultantas psichiatras ir garbės klinikos vyresnysis psichiatrijos dėstytojas, Londono King's College .
Šis straipsnis perspausdintas iš Pokalbis pagal Creative Commons licenciją. Skaityti originalus straipsnis .
